La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es un trastorno dinámico del desarrollo que causa disfunción de la cadera debido a displasia congénita del acetábulo, deformidad femoral proximal, contractura adaptativa de tejidos blandos y cambios biomecánicos. La artroplastia total de cadera (ATC) es uno de los principales métodos para el tratamiento de la DDC, que puede aliviar la tensión de los tejidos blandos, restaurar el centro de rotación y la estabilidad de la articulación de la cadera, y mejorar la deformidad de las extremidades inferiores. En comparación con los pacientes con DDC tipo Crowe Ⅰ ~ Ⅲ, el diámetro anteroposterior del acetábulo es menor y menos profundo, y la variación del ángulo de anteversión es mayor. La displasia de la cabeza femoral incluso desaparece, el ángulo de anteversión femoral es mayor, el trocánter mayor es posterior y el diámetro anteroposterior del fémur es mayor que los diámetros izquierdo y derecho [1-2]. En comparación con el fémur normal, los parámetros intramedulares cambiaron considerablemente, especialmente la cavidad medular cerca del trocánter menor se estrechó significativamente [3]. La luxación de cadera a largo plazo provocó una contractura local más grave de los tejidos blandos, lo que dificultó la reducción de cadera [4]. Por lo tanto, el establecimiento de una estructura articular estable de la cadera y la recuperación de la pérdida ósea se han convertido en una de las dificultades de la cirugía.
1. ¿Por qué necesita una cirugía de revisión?
La principal razón de revisión después de una artroplastia total de cadera inicial en DDH tipo IV de Crowe es el aflojamiento aséptico de la prótesis. Además, la infección periprotésica, la fractura periprotésica, la osteólisis, la pérdida ósea y la fractura e inestabilidad de la prótesis también son causas comunes de revisión.。
2Clasificación de defectos óseos
El lado acetabular y femoral de los pacientes con DDH tipo IV de Crowe a menudo se acompaña de un cierto grado de defecto óseo durante la revisión, y la masa ósea residual y el defecto del fémur acetabular y proximal se pueden medir mediante rayos X y TC antes de la revisión. En la actualidad, el estándar de clasificación de defectos óseos clínicos más utilizado es la clasificación de Paprosky, y la clasificación de defectos óseos acetabulares y femorales en este estándar de clasificación se resume.
2.1Clasificación acetabular de Paprosky
La clasificación de los defectos óseos no solo indica el grado de pérdida ósea, sino que también refleja la estabilidad de la prótesis acetabular implantada [5-6], lo que permite seleccionar la prótesis y los componentes adecuados para el lado acetabular. La clasificación de Paprosky se basa en hallazgos de imagen para analizar la dirección y el grado de desplazamiento de la copa acetabular, evaluar el grado de destrucción del punto de referencia óseo acetabular y determinar el grado de defecto óseo en el lado acetabular. Este se puede dividir en tres tipos: Tipo ⅰ: pérdida ósea pequeña y limitada alrededor del acetábulo, que aún conserva su forma y estructura originales. Tipo Ⅱ: ligero desplazamiento del acetábulo medial superior, lateral superior y medial, pero las columnas anterior y posterior del acetábulo se mantienen bien, y el acetábulo aún conserva cierta estabilidad, pero el defecto óseo requiere componentes especiales o una jaula para su reparación y reconstrucción. Tipo III: El acetábulo tiene una gran cantidad de hueso anular. Pérdida, el centro de la articulación de la cadera se desplaza considerablemente hacia arriba (> 3 cm) [7-8], e incluso se puede presentar discontinuidad ósea o inestabilidad pélvica, que es el tipo de defecto óseo más grave en el lado acetabular. La reconstrucción acetabular y la restauración del centro de rotación influyen directamente en el éxito o el fracaso de la cirugía de revisión. Véase la Figura 1.
2.2Clasificación de Paprosky del lado femoral
La clasificación de Paprosky del lado femoral se basa en la extensión del defecto óseo en el istmo proximal y distal del fémur, incluida la ubicación del defecto óseo, la extensión del hueso residual proximal, la longitud del istmo y su hueso de soporte residual distal, y se divide en tres tipos. Tipo Ⅰ y Ⅱ: defecto óseo metafisario proximal de leve a moderado a severo, que es fácil de tratar durante la revisión. Tipo III: defecto proximal severo, pero el hueso de la diáfisis femoral permanece intacto, dependiendo de si la longitud de la masa ósea restante en el istmo del fémur alcanza los 4 cm [9].
3Reconstrucción del acetábulo
Debido a las deformidades estructurales de los pacientes con DDC tipo IV de Crowe y una serie de complicaciones después del primer reemplazo, la mayoría de las prótesis de revisión no pueden lograr la estabilidad inicial de la articulación, la cobertura ósea adecuada o mejorar las deformidades morfológicas.
3.1Aplicación de copa fija biológica
Cuando hay un defecto óseo de Paprosky tipo II o superior en el acetábulo y la copa acetabular hemisférica biológica estándar común no puede proporcionar una fijación estable, se puede utilizar una prótesis de copa acetabular grande (copa Jumbo) para aumentar el área de contacto con el hueso alrededor del acetábulo y aumentar el punto de unión, a fin de lograr una estabilidad a largo plazo.
3.2Injerto óseo
El injerto óseo impactado es una técnica de reparación de defectos óseos comúnmente utilizada en la clínica. En pacientes con defectos óseos acetabulares pequeños, se pueden utilizar injertos óseos impactados o prótesis, como anillos de refuerzo, bloques metálicos y jaulas, para restaurar la masa ósea, estimular el crecimiento de vasos sanguíneos, moldear el hueso y mejorar la reserva ósea en el defecto óseo acetabular, logrando así la estabilidad a largo plazo de la prótesis [10].
3.3Aplicación de aumentos metálicos
Al mismo tiempo, aumenta el área de contacto entre el tejido óseo en el sitio del defecto y el bloque de metal, lo que puede promover el crecimiento óseo. Los bloques de metal tienen diferentes formas y tamaños, y se pueden inocular con la parte del defecto óseo en la mayor medida posible seleccionando un bloque de metal adecuado. El bloque de tantalio y la prótesis metálica trabecular ósea tienen buenas características biológicas y coeficiente de fricción, y el uso de un bloque de metal para reparar defectos óseos también puede aumentar la contención de la copa acetabular y mejorar la estabilidad.
3.4Aplicación de copas de jaula y de tres alas
Hay menos hueso en la pared medial y la columna anterior de los pacientes con DDH tipo IV de Crowe, y algunos pacientes tienen una amplia gama de defectos óseos durante la cirugía de revisión, lo que resulta en una discontinuidad acetabular y la copa acetabular no se puede fijar de manera efectiva durante la revisión, por lo que la jaula o la copa acetabular de tres alas se pueden utilizar para la reconstrucción del acetábulo en este momento.
3.5Tecnología de impresión 3D
En pacientes con defectos óseos de Paprosky tipo III, el acetábulo no es continuo debido a la pérdida ósea masiva, lo que conduce a la inestabilidad pélvica y la dificultad en la implantación de la prótesis acetabular. La tecnología de impresión 3D se puede utilizar para hacer un modelo tridimensional de la pelvis del paciente, a través del cual el operador puede comprender intuitivamente los defectos anatómicos del acetábulo, comprender la estructura anatómica local y el alcance del defecto, planificar mejor antes de la operación, seleccionar los componentes apropiados para reparar el defecto o utilizar la tecnología de impresión 3D para preparar componentes protésicos especiales para maximizar la recuperación del soporte, la movilidad y la estabilidad de la cadera.
4Reconstrucción del lado femoral
4.1Dificultades quirúrgicas
。La deformidad femoral en pacientes con DDC varía según el grado de luxación de cadera. Entre ellas, la deformidad femoral tipo IV se caracteriza por una alta luxación de la articulación de la cadera, cambios graves en la morfología y función del fémur proximal y una alta incidencia de coxa vara y valgo [11-12]. Cuando el componente femoral de los pacientes con DDC está laxo y se acompaña de pérdida ósea segmentaria y cavitaria, la revisión del lado femoral se presenta compleja. La extracción del implante, la preservación de la masa ósea, la reconstrucción del fémur proximal, la selección de la prótesis adecuada y la estabilización se han convertido en dificultades de la cirugía de revisión femoral [13].
4.2Precauciones de operación
Durante la cirugía de revisión, puede presentarse osteosclerosis en el fémur proximal y cavidad medular estrecha en pacientes con DDC tipo IV de Crowe. Al retirar la prótesis biológica de vástago femoral, se debe eliminar al máximo el tejido óseo esclerótico y el tejido fibroso que envuelve el fémur proximal. La prótesis debe quedar completamente expuesta y la interfaz hueso-prótesis debe separarse para minimizar la pérdida ósea iatrogénica. Esto previene la perforación y fractura cortical, y evita la inyección ciega de la prótesis [14-15]. El éxito o el fracaso de la cirugía de revisión depende de la evaluación preoperatoria e intraoperatoria del grado de defecto óseo femoral proximal, el diseño, la selección y la fijación de la prótesis implantada, y la evaluación de la calidad de la reserva ósea residual.
4.3¿Cómo elegir el tallo correcto?
La prótesis modular modular se utiliza a menudo en la cirugía de revisión de pacientes con DDH de Crowe IV. La prótesis modular segmentaria puede satisfacer mejor las necesidades reales del fémur del paciente, el vástago femoral distal puede lograr una estabilidad adaptativa y el manguito proximal puede prevenir eficazmente la osteólisis posoperatoria y el aflojamiento de la fijación. Para la cirugía de revisión de DDH de Crowe IV, la prótesis femoral debe seleccionarse de acuerdo con el defecto femoral del paciente, a fin de lograr la reconstrucción femoral y mantener la estabilidad de la prótesis como objetivo principal.
5¿Cómo elegir el liner?
Actualmente, el revestimiento protésico comúnmente utilizado en cirugía incluye interfaces metal-metal, metal-polietileno, cerámica-polietileno e cerámica-cerámica [7,11]. El polietileno es el material de elección actual. El revestimiento de polietileno altamente reticulado ha reemplazado gradualmente al revestimiento de polietileno tradicional, que presenta una alta resistencia al desgaste, reduce la osteólisis y el desgaste entre prótesis después de la operación y favorece el mantenimiento del pronóstico a largo plazo [16]. La mayoría de los pacientes con DDC tipo IV de Crowe eran jóvenes cuando se sometieron a una artroplastia de cadera primaria y realizaban muchas actividades diarias. Considerando el defecto óseo causado por partículas de desgaste durante la revisión y la dificultad de esta, se debe seleccionar un revestimiento cerámico siempre que sea posible durante la artroplastia de cadera primaria o la revisión. Si no es posible seleccionarlo debido a limitaciones de tamaño, se puede optar por un revestimiento de polietileno altamente reticulado [17]. O para prolongar la vida útil de la prótesis y reducir el número de operaciones de revisión.
6Conclusión
。El aflojamiento aséptico de la prótesis es la causa más común de revisión tras la artroplastia total de cadera (ATC) inicial en pacientes con DDC tipo IV de Crowe. La luxación repetida de la articulación, el defecto óseo, la infección, la pseudoartrosis en el sitio de la osteotomía y la fractura de la prótesis también pueden requerir una cirugía de revisión. La reconstrucción de la articulación de la cadera y la implantación de la prótesis femoral son las principales dificultades en la cirugía de revisión para estos pacientes, que requieren una evaluación y medición preoperatorias exhaustivas y precisas, considerando la deformidad anatómica del paciente, el grado del defecto óseo y las posibles condiciones intraoperatorias. Cabe destacar que el defecto óseo sigue siendo el problema más importante en la cirugía de revisión para pacientes con DDC tipo IV de Crowe. Si bien la tecnología Cage, los componentes modulares y las prótesis personalizadas han demostrado una buena eficacia a corto y mediano plazo en esta etapa, la tasa de supervivencia a largo plazo aún requiere mayor claridad. Con el continuo desarrollo de la inteligencia artificial en el campo médico, los componentes protésicos personalizados también ofrecerán más opciones para la revisión de estos pacientes.
Referencias
[1] Bilgen ÖF, Salar N, Bilgen MS, et al. El efecto del tipo de luxación (tipos de Crowe Ⅰ-Ⅳ) en el desarrollo pélvico en la displasia del desarrollo de la cadera: un estudio radiológico de la anatomía. J Arthroplasty, 2015, 30(5): 875-878.
[2] Yang Y, Liao W, Yi W, et al. Estudio morfológico tridimensional del fémur proximal en la displasia del desarrollo de cadera tipo Crowe IV. J Orthop Surg Res, 2021, 16(1): 621. doi: 10.1186/s13018-021-02789-5.
[3] Liu S, Zuo J, Li Z, et al. El estudio de la morfología tridimensional del fémur proximal en la displasia de cadera del desarrollo en adultos sugiere que las prótesis modulares disponibles comercialmente podrían no ser la opción ideal para pacientes con caderas de tipo Crowe IV. Int Orthop, 2017, 41(4): 707-713.
[4] Kilicarslan K, Yalcin N, Cicek H, et al. ¿Qué sucede en la articulación de la rodilla adyacente tras una artroplastia total de cadera en caderas displásicas tipo Crowe III y IV? J Arthroplasty, 2012, 27(2): 266-270.
[5] Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT, et al. Enfermedad de partículas: mecanismos biológicos de la osteólisis periprotésica en la artroplastia total de cadera. Innate Immun, 2013, 19(2): 213-224.
[6] Brown JM, Mistry JB, Cherian JJ, et al. Revisión del componente femoral de la artroplastia total de cadera. Ortopedia, 2016, 39(6): e1129-e1139.
[7] Telleria JJ, Gee AO. Clasificaciones breves: Clasificación de Paprosky de la pérdida ósea acetabular. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(11):3725-3730.
[8] van der Donk S, Buma P, Slooff TJ, et al. Incorporación de injertos óseos fragmentados: estudio de 24 biopsias acetabulares. Clin Orthop Relat Res, 2002(396): 131-141.
[9] Sugano N, Noble PC, Kamaric E, et al. Morfología del fémur en la displasia del desarrollo de la cadera. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80(4): 711-719.
[10] Du Y, Li T, Sun J, et al. Efecto del acetábulo falso en el canal medular proximal femoral en la luxación unilateral de desarrollo de cadera tipo Crowe IV. Ther Clin Risk Manag, 2020, 16: 631-637.
[11] McCarthy JC, Lee JA. Artroplastia total de cadera de revisión compleja con vástagos modulares a una media de 14 años. Clin Orthop Relat Res, 2007, 465: 166-169.
[12] Sheth NP, Melnic CM, Rozell JC, et al. Manejo de la pérdida ósea femoral grave en la artroplastia total de revisión de cadera. Orthop Clin North (Am), 2015, 46(3): 329-342.
[13] Burstein G, Yoon P, Saleh KJ. Extracción de componentes en la artroplastia total de revisión de cadera. Clin Orthop Relat Res, 2004(420): 48-54.
[14] Wang S, Zhou Y, Ma H, et al. Resultados a medio plazo del reemplazo total de cadera con osteotomía subtrocantérea, vástago modular y superficie cerámica en la displasia de cadera de Crowe IV. Arthroplast
Hoy, 2017, 4(3): 363-369.
[15] Bryan AJ, Calkins TE, Karas V, et al. Artroplastia total primaria de cadera en pacientes menores de 50 años con una media de 16 años: el polietileno altamente reticulado reduce significativamente el riesgo de revisión. J Arthroplasty, 2019, 34(7S): S238-S241.
[16] Amanatullah DF, Howard JL, Siman H, et al. Artroplastia total de revisión de cadera en pacientes con pérdida ósea femoral proximal extensa mediante un componente femoral modular cónico estriado. Articulación ósea
Revista de Neurología, 2015, 97-B(3): 312-317.
[17] Smith AJ, Dieppe P, Vernon K, et al. Tasas de fracaso de prótesis de cadera metal-metal con vástago: análisis de datos del Registro Nacional Conjunto de Inglaterra y Gales. Lancet, 2012, 379(9822): 1199-1204.
Hora de publicación: 16 de abril de 2024